Kulak Hastalıkları;Otitis Media.

Kulak Hastalıkları;

Otitis Media

Dr. Haluk Yavuz*, Dr. Özcan Çakmak*,

Dr. Cüneyt Yılmazer*, Dr. Levent Özlüoğlu**

Uzm.; Başkent Ü. Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araş. Has.

Doç.; Başkent Ü. Ankara Hast.

 

 

         Otitis media (OM), orta kulak ve temporal kemiğin havalı boşlukları ile östakiyi kaplayan mukozanın enfeksiyon ve inflamasyonudur.

         Tüm çocukların %85'i bir kez, %50'si üç ya da üzeri, %25'i altı ya da daha fazla otit geçirirler. 1996'da ABD'de 5 yaş altı çocuklar için akut ve kronik OM’da medikal tedavinin gideri 1.9 milyar dolar, yapılan cerrahiler ile birlikte toplam gider ise 5 milyar dolardır. Son yıllarda ABD'de en fazla yapılan ameliyat ventilasyon tüpü takılmasıdır.

         Hafif derecedeki işitme kayıpları uzun sürerse, verbal IQ, okuma yeteneği, sosyal yetenekler ve kişiliğin etkilendiği ortaya konmuştur.

         Uygun tedavi edilmeyen otitler intratemporal (labirentit, petrozit, fasiyal paralizi), ekstratemporal (Bezold absesi, zigomatik abse) ve önemli intrakraniyal komplikasyonlara (ekstradural perisinüs abse, lateral sinüs tromboflebiti, beyin absesi, menenjit, serebrospinal otere) yol açabilir.

         Otitis media çeşitli alt gruplara ayrılır: Akut pürülan otitis media (AOM), seröz otitis media (SOM), kronik süpüratif otitis media ve sekelleri. Bu hastalıklar sıklıkla birbirlerini izleyebilirler ya da bir arada bulunabilirler.

         Akut Otitis Media orta kulağın pyojenik enfeksiyonu olup, çocukluk çağının üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sıklıkla görülen hastalığıdır. Görülme sıklığı 6-11 ay arası ve 4-5 yaş arası iki kez pik yapar ve 7 yaşından sonra azalır. Çocukların %13'ü yaşamlarının ilk üç ayında en az bir kez AOM geçirirken, birinci yaş sonunda bu oran %66'ya, iki yaş sonunda ise %80'e ulaşır. İnfantlarda östaki tüpünün kısa, daha geniş ve düz olması, yatarken biberonla besleme erken yaşlardaki sıklığın nedenidir. İlk yaşta AOM geçiren çocuğa dikkat edilmelidir, çünkü bir kez otit geçiren çocukta yineleme olasılığı yüksektir (otitis-prone). SOM’da AOM geçiren çocuklarda daha sık görülür.

         AOM, hiperemi, eksüdasyon, süpürasyon, koalesans ve komplikasyon evrelerini içerir. Ancak genellikle hastalık ilk üç evrede sınırlanır.

         Enfeksiyon orta kulağa genellikle östaki tüpü yolu ile nazofarinksden gelir (%97). Üst solunum yolu enfeksiyonları, adenoid hipertrofisi, sinüzit, nazofarinks tamponu ve yarık damak gibi durumlar östaki tüpünde işlev bozukluğu yaparak AOM için predispozisyon oluştururlar. Östaki tüpünün faringeal kısmındaki mukozal ödem ve submukozal lenfoid hiperplazi, östaki borusunda işlev bozukluğu yaparak orta kulak ventilasyonunu bozar, eksudasyona ve transudasyona neden olur. Böylelikle bakteriyel proliferasyon için oluşan uygun ortamda enfeksiyon başlar. Enfeksiyon travmatik kulak zarı perforasyonları ve kulak cerrahisi sonrası da oluşabilir.

         Etken patojen olarak %70 bakteriler, %20 virüsler izole edilmiştir, %10 oranında ise etken üretilememektedir. Mikroorganizmalardan Hemofilus influenza beş yaşından önce en sık gösterilen etkendir (bu yaştan sonra ender görülür). S. pnömonia ve M. catarhalis diğer sık görülen patojenlerdir. Virüslerden ise Rhinovirus, RSV, Adenovirus, İnfluenza A ve B görülür. RSV ile epidemiler bildirilmiştir.

         Pürülan otitis medialı hastanın ilk yakınması genellikle kulak ağrısıdır. Kulakta uğultu, tıkanıklık hissi, işitme azlığı diğer belirtilerdir. Birlikte olabileceği diğer hastalıklara bağlı olarak öksürük, burun tıkanıklığı, bulantı, ateş, boğaz ağrısı ve huzursuzluk eşlik edebilir.

         Kulak incelemesinde zar hiperemik, bombe olarak izlenebilir (Resim 1).

         Tedavide gecikilirse basınç nekrozuna bağlı zarda perforasyon ve spontan pürülan ya da seromukoid drenaj olur. Perforasyonun yeri çoğunlukla zarın alt yarısındadır. Bu dönemde ağrı azalır.

         Tedavi, uygun antibiyotik, ağız ya da burun yoluyla dekonjestan, antihistaminik ve analjeziktir. Seçilecek ilk antibiotik ampisilin ya da amoksisilindir. Hemofilus influenzanın beş yaş altı çocuklarda en sık etken olduğu ve bu patojenin %15'inin ampisiline dirençli olduğu göz önüne alınırsa, bu yaş grubunda trimetoprim-sülfometoksazol kombinasyonu ya da cefaklor kullanılabilir. AOM küçük çocuklarda büyük çocuklara oranla daha yavaş iyileşir. Altı aylık süre içinde üç ya da daha fazla AOM atağı geçirilmesine rekürren AOM denir. Rekürren AOM düşünüldüğünde antibiyotik proflaksisi, parasentez ve ventilasyon tüpü takılması, adenoidektomi ile tedavi denenebilir.

         Uygun tedavi edilmeyen AOM mikroorganizmanın virülansına, konakçı direncine ve enfeksiyonun şiddetine bağlı olarak koalesan mastoidit dönemine geçerek önemli intrakranial komplikasyonlara yol açabilir. Uzun süren enfeksiyonlarda, enflamasyona yanıt olarak kalınlaşan mukoperiostium, mukopürülan drenajını engeller. Mastoid kemiğin pnömotik hücrelerinde basınç altında biriken püy venöz staza, lokal asidoza ve sonuçda kemikteki kalsiyumun erimesine neden olur. Pnömotik hücreler arasındaki ince kemik lameller ortadan kalkar, içi pürülan eksuda, kalınlaşmış mukoperiostium ve iltihabi granülasyon dokusu ile dolu geniş kaviteler oluşur. Kemik erozyonu temporal kemiğin dış korteksine ve mastoid hücreleri sigmoid sinüs ve duradan ayıran iç korteksine ilerleyebilir. Bu dönemde hastanın belirtilerinin eksüdasyon dönemine göre daha hafif olması hekimi yanıltmamalıdır.

         Koalesan mastoiditin karakteristik ve tanı koyduran bulguları şunlardır: İki haftadan uzun süren bir akut süpüratif otitis mediada sürekli ve bol miktarda pürülan drenaj; abse yüzeye yaklaştıkça artan periosteal kalınlaşma ve mastoid bölgede duyarlılık; dış kulak yolu arka duvarında bombeleşme (sagging).

         Mastoid korteks perfore olursa, mastoid bölgede fluktuasyon ve subperiostal abse oluşur, aurikula dışa ve aşağı itilir. İnfantil dönemde mastoid antrum üzerindeki kemik çok incedir ve otitis media erken dönemde ödem ve kızarıklıkla subperiostal olarak seyreder. Enfeksiyonun orta kulağa ve mastoid kemiğe komşu yapılara ulaşması ile önemli komplikasyonlar oluşabilir. Komplikasyonların tedavisinde cerrahi drenaj ve antibakteriyel tedavi uygulanır.

         Seröz Otitis Media

 

         Seröz otitis media (SOM) lokal ya da genel enfeksiyon bulguları olmaksızın sağlam kulak zarı arkasında sıvı toplanmasıyla karakterizedir. Çocukluk çağının en sık görülen hastalıklarındandır. En sık 4-6 yaşlarında görülür. Havanın soğuk olduğu kış ve bahar aylarında, sosyo-ekonomik düzeyi düşük çevrelerde ve kalabalık ortamlarda (kreş, anaokulu) yaşayan çocuklarda biraz daha sık görülür. Genetik yatkınlık ve ırk da önemlidir. Erkeklerde biraz daha sık rastlanır. Gebelikte yetersiz C vitamini alımı ve fazla alkol kullanımı, çocuğun sigara dumanına fazla maruz kalması çocukta otitis media riskini yükseltir. Anne sütünün ise koruyucu etkisi gösterilmiştir.

         Hastalığın patogenezinde, östaki tüpü işlev bozukluğu en önemli etken olarak görünmektedir. İnflamatuvar bir reaksiyon sonucu orta kulak mukozasında sekretuvar metaplazi (goblet hücrelerinde artış) ve ödem, mukosiliyer transport sisteminde bozulma, havanın absorbsiyonu ile oluşan negatif basınç, orta kulakta sıvı birikmesi ile sonuçlanır. Biriken sıvının kıvamı zamanla artarak serözden koyu mukoide döner (glue ear). Östaki tıkanıklığı yapan patolojiler ve adenoidit, sinüzit, tonsillit gibi bölgesel enfeksiyonlar, oluşturdukları mukozal ödem ile östaki işlev bozukluğu yapar. Adenoid hipertrofisi östakide obstrüksiyon yapan en önemli nedendir. Alerjik nedenlerle oluşan ödem de östakiyi tıkayabilir.

         AOM ile SOM birbirlerini izleyebilirler. AOM'ların iyileşme döneminde orta kulaktaki effüzyon %50'sinde 4 hafta, %80'inde 8 hafta içerisinde resorbe olur. AOM sonrası orta kulakda kalan effüzyon üç aylık dönemde düzelmezse SOM olarak kabul edilerek tedavi edilmelidir.

         Hastaların %20-50'sinde orta kulaktaki sekresyondan bakteri izole edilebilir. S. pnömonia, H. influenza, M. catarhalis en sık karşılaşılanlardır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda %28'e varan oranlarda virusların izole edildiği bildirilmiştir.

         Hastalar çoğunlukla işitme azlığı nedeniyle hekime başvururlar. Genellikle anne-babalar ya da okulda öğretmenler durumu ayırt ederler. Hastaların bir kısmında ise hiçbir yakınma yoktur ve incelemede tanı konulur.

         Kulak muayenesinde zar donuk, gri-beyaz renkli olarak izlenir. Orta kulakta sıvı görülebilir (Resim 2). Kulak zarında kızarıklık, ateş gibi akut enfeksiyon bulguları yoktur, ender olarak ağrı olabilir.

         Tanıda timpanogram, orta kulak basıncı ölçümü ve odyogram (hasta uyumlu ise) da önemlidir. Timpanogram basık tepe noktalıdır. Orta kulak basıncı ise -100 ile -400 mm su arasındadır. Seröz otitis mediada orta kulakta biriken sıvı ses dalgalarının iletimini engelleyerek işitme kaybı oluşturur. Bu kayıp 15-45 dB arasında değişir. Seröz otitis mediada orta kulaktan iç kulağa olan kan akımında azalma ve salgılanan histamin benzeri maddelerin etkisi ile sensöri-nöral işitme kaybı oluşabilir. Hastalıktan etkilenen pek çok çocuk işitmesinin azaldığını anlamayacak kadar küçük yaştadır. Bu nedenle çocukluk döneminde en fazla işitme kaybı yapan bu hastalık gözden kaçabilir.

         Tedavide antibiyotik, sistemik dekonjestan, antihistaminik verilir. Topikal nazal dekonjestanlar ve mukolitik ilaçlar da etkili olabilir. Düzelme belirtileri görüldüğü sürece tedavi sürdürülür. Uygun tedaviye karşın üç aydan uzun süre düzelmeyen, zarda adezyon ya da retraksiyon cebi oluşturan, önemli iletim tipi işitme azlığı yapan seröz otitlerde ve çok sık otit olan çocuklarda parasentez yapılarak ventilasyon tüpü takılır. Gerekiyorsa aynı zamanda adenoidektomi de yapılmalıdır. Ventilasyon tüpü en az 18 ay kalmalıdır.

Zamanında uygun tedavi edilmeyen SOM komplikasyonlara yol açabilir. Kulak zarında atrofi, kalsifikasyon, çökme, retraksiyon cebi oluşması, adezyon ve perforasyona neden olabilir. Orta kulakda kemikçiklerde defekte, fiksasyon ya da hareket kısıtlılığına, skleroza, mastoid hücrelerde hipoplaziye, granülasyon dokusu oluşumuna, latent mastoidite, labirentit ve sensori-nöral işitme kaybına yol açabilir.

         Kronik Otitis Media, perfore bir kulak zarından altı haftadan uzun süreli kulak akıntısı olmasıdır. En sık izole edilen etken patojenler Psödomonas auroginoza, Staf. aureus, Corynebacterium ve Klebsiella pnömonia'dır.

         Benign kronik otitis mediada, timpanik membranda santral bir perforasyon vardır (Resim 3). Orta kulak mukozası normaldir ve akıntı varsa kokusuzdur. Akıntının çok ve

pürülan olduğu dönemlerde antibiyotikli damlalar ile lokal tedavi uygulanır.

         Kemik invazyonu yapan ve kolesteatomalı kronik otitis mediada yine timpanik zarda perforasyon vardır. Orta kulakta yassı epitel ve akıntının, osteomyelit nedeniyle kendine özgü kötü bir kokusu vardır. Komplikasyon sıklıkla kolesteatomun yaptığı kemik erozyonuna ve osteomyelite bağlı olarak gelişir. Kolesteatoma enzimatik aktiviteler ve pyojenik osteit ile kemiği erode ederek enfeksiyonun orta kulak dışına çıkmasına ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir. 

         Kronik otitis medianın cerrahi tedavisinde timpanoplasti ameliyatı yapılır. Timpanoplastide amaç orta kulak ve mastoid bölgedeki patolojilerin cerrahi olarak temizlenmesi ve işitme rekonstrüksiyonu yapılmasıdır. Kronik otit komplikasyonları geliştiğinde acil cerrahi girişim gerekebilir.

 

             Acil Şifalar Dileriz. Sevban24

Yorum Yaz
Arkadaşların Burada !
Arkadaşların Burada !